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코로나19 자가진단문진표
의

※ 코로나-19 감염예방을 위하여 아래 검사지를 작성해 주시기 바랍니다.

1. 인적사항 (실거주지 기타일 경우 거주시 기재 바람)
조사일	2021 년 월 일	학 과		학 번
성 명		성 별	남( ) 여( )	핸드폰
실거주지	생활관 ( 언장, 두타, 해솔 )

※ 최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재

2. 코로나 19 확진환자의 접촉력
▶ <증상이 발생하기 하루 전부터 증상 발생 후 14일 이내> 기간 동안 접촉한 적이 있습니까?
□ 접촉한 적 있음 □ 접촉한 적 없음
3. 역학적 연관성
▶ 현재부터 14일 이내에 코로나 19 집단발생과 연관있는 국가 또는 지역에 방문한 적이 있습니까?
□ 방문지역( ) □ 없음
▶ 집단시설(의료기관, 시설 등) 이용한 적이 있습니까?
□ 유 (기관/시설명 : , 날짜 : 2021년 월 일 ) □ 무
▶ 지인(가족, 친구, 동료 등) 중 자가격리 대상자가 있습니까?
□ 예( ) □ 아니오
4. 발열여부확인 (※ 입실 당일 측정함)
▶ 체온계로 열을 쟀나요? (37.5℃ 이상시 1분 간격으로 2회 체크하시기 바랍니다.)
□ 측정하지 않음 □ 측정함 ( 1회: . °C, 2회: . °C )
5. 해열제 및 진통제 복용 여부
▶ 해열제나 진통제를 복용하십니까?
□ 해열제 □ 진통제 □ 복용하지 않음
6. 증상확인
▶ 다음 중 최근 2주 이내에 새로 발생하였거나 심해진 증상이 있나요?
□ 발열(주관적 호소 포함)	□ 호흡기증상		□ 호흡기증상 외		□ 폐렴
○ 있음 ( . °C ) ○ 없음	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 기침 □ 가래 □ 인후통(목통증) □ 호흡곤란	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 근육통 □ 오한 □ 권태감 □ 기타( )	○ 있음 ○ 없음