결식비 환불신청서

(코로나19 자가격리학생)

□ 인적사항

거주관			호 실
성명		학과		학번

□ 환불계좌 (학생명의 계좌만 입력 가능합니다)

은행명	계좌번호	예금주

□ 공결사항

격리기간	2022년 월 일 ~ 월 일
유 의 사 항	∘ 코로나19 확진으로 자가 격리기간만 식비 환불 ∘ 결식비 환불신청서 및 증빙자료를 제출하여야 인정함 ※ 증빙자료 : 격리통지서 또는 문자캡쳐 출력본

상기 본인은 위와같은 사유로 결식비 환불을 신청하오니 환불하여

주시기 바랍니다.

2022년     월     일

신청인 :            (인또는서명)

강원대학교 삼척생활관장 귀하